LA RIABILITAZIONE CONSERVATIVA DEL DITO A SCATTO

Il dito a scatto è un tipo di tenosinovite dei flessori molto comune; non se ne conosce la precisa patogenesi. I sintomi per cui il paziente chiede il trattamento variano da una rigidità delle IF del dito coinvolto, a dolore del dito, fino ad una limitazione severa della mobilità. Il dito è spesso doloroso alla palpazione e si può palpare l'edema lungo la superficie palmare del dito e del palmo, lungo la guaina. In casi più gravi il paziente ha molta difficoltà nel flettere il dito e deve estenderlo passivamente, di solito con un movimento improvviso a scatto. Il movimento è a scatto per la presenza di una zona nodulare sul tendine, che rimane intrappolato al bordo della puleggia, essendo troppo grande per passare al di sotto di questa. Il nodulo passa sotto la puleggia con difficoltà e in modo molto doloroso. A causa di ciò il paziente spesso evita di fare il pugno e sviluppa l'abitudine a flettere le MF ma non le IF, utilizzando la manovra chiamata "plus dei lombricali" o "plus degli intrinseci", perché sono usati più gli intrinseci, con minimo scorrimento dei flessori. In seguito, il paziente sviluppa un'ulteriore tensione degli intrinseci e la condizione peggiora. Tale patologia è associata spesso ad artrosi, ad altre tendiniti come il morbo di De Quervain, o la sindrome del tunnel carpale. In altri casi la condizione si sviluppa dopo qualche trauma severo alla mano, dopo settimane di debolezza e di edema in cui era difficile chiudere il pugno completamente ed il paziente ha assunto l'abitudine ad usare la flessione intrinseca invece dello scorrimento dei flessori. Per il medico la terapia conservativa consiste nel1'iniettare corticosteroidi nella guaina, terapia antiinfiammatoria con FANS per os, e nel mettere a riposo il dito in una stecca. Se questi provvedimenti terapeutici non sortiscono effetto, l'alternativa è la resezione della puleggia prossimale (puleggia A1). L'intervento può presentare delle complicazioni, ma nella maggior parte dei casi ha successo. La riabilitazione dopo l'intervento consiste nel riposo per una settimana in un'ortesi che mantiene l'estensione completa del dito, seguita dalla ripresa graduale dei movimenti normali, tramite esercizi di scorrimento dei tendini. Prima di inoltrarmi nella descrizione del protocollo, voglio sottolineare alcuni aspetti circa l'apparato flessore ed il quadro clinico del dito a scatto. Quello che segue è teorico, anche se sostenuto dalla letteratura, ma è una spiegazione parziale della condizione, e fa capire perché tale tecnica possa essere efficacie.

Sappiamo che nel tendine vi sono zone avascolari in cui la nutrizione del tendine deriva in gran parte dalla diffusione del fluido sinoviale, aumentata dallo scorrimento dei tendini stessi sotto le pulegge. Sappiamo anche che una di queste zone meno vascolarizzate è quella delle pulegge prossimali, in cui si verifica il dito a scatto. Possiamo inoltre pensare che in pazienti che hanno subito un trauma alla mano o in pazienti di età avanzata, il sistema di diffusione sinoviale sia alterato, le pulegge siano meno flessibili ed i tendini siano a volte edematosi. Nei pazienti con artrosi, il fluido sinoviale può essere molto più viscoso; spesso è associata anche una sinovite proliferativa. Tutti questi fattori rendono più difficile lo scorrimento dei tendini flessori. Per uno scorrimento normale occorre un tendine di volume normale, una puleggia di normale flessibilità ed il fluido sinoviale di consistenza normale. Se il tendine non scorre bene sotto le pulegge in corrispondenza di una zona dove la nutrizione dipende dalla diffusione sinoviale, viene a mancare la normale nutrizione al tendine che diviene suscettibile all'attrito, sviluppando la tenosinovite. Il tendine può diventare debole,più edematoso ed infiammato a causa dello scorrimento non ben lubrificato sotto la puleggia. In seguito a questi eventi, la porzione che scorre sotto la puleggia si ingrossa sempre di più. A tutto ciò si aggiunge il fatto che a pugno chiuso lo stress meccanico sulla puleggia prossimale è aumentato e possiamo capire il motivo per cui questa sia la sede dolente nel dito a scatto.

Come possiamo trattare questo problema?

L'obiettivo è quello di proteggere le pulegge prossimali dallo sforzo nello stringere il pugno, mentre i tendini flessori continuano a scorrere gentilmente e senza dolore. Per 3 settimane il paziente porta durante il giorno un'ortesi che mantiene le MF in estensione completa, ma che permette la flessione delle IF. L'ortesi permette così lo scorrimento dei tendini, evitando la pressione sulla puleggia prossimale e sulla guaina dolente. Ogni 2 ore il paziente esegue 20 ripetizioni facendo il pugno ad uncino. Sappiamo che questo esercizio determina lo scorrimento differenziale dei tendini flessori. La manovra permette di compiere anche lo stiramento degli intrinseci che molte volte in questi casi sono accorciati. Se necessario, il paziente può anche eseguire lo scorrimento isolato del flessore profondo e del flessore superficiale, 2 o 3 volte al giorno. Questo dipende dalle esigenze del paziente. Il paziente rimuove 1'ertesi ogni 2 ore per eseguire 5 esercizi di mantenimento della posizione a pugno. Se questo esercizio provoca lo scatto, il paziente può eseguire il pugno solo passivamente,oppure eliminare inizialmente il pugno dagli esercizi. Dopo una settimana, di solito può iniziare a fare il pugno e mantenerlo. E' importante che il paziente compia la mobilizzazione completa delle IF, sia in estensione che in flessione, per uno scorrimento completo dei tendini e per ridurre o prevenire qualsiasi contrattura in flessione della IFP. Se si nota una contrattura o una tensione dei flessori, al paziente verrà confezionato uno split notturno per mantenere le IFP in estensione. Se l'ortesi è dorsale, il paziente applica una pressione alla guaina sopra la puleggia prossimale durante gli esercizi. Io preferisco questo tipo di ortesi, invece di quella palmare, perché più facilmente è mantenuta l'estensione completa delle MF con questa ortesi. L'ortesi palmare ha invece il vantaggio di applicare la pressione sulla puleggia. Il paziente rimuove ,1'ortesi anche per eseguire frequenti massaggi lungo la guaina, per aumentare la circolazione e la flessibilità della guaina. In presenza di edema, il massaggio di drenaggio è utile. Non raccomando alcuna forma di calore applicato nel trattamento di questa patologia, perché si tratta di una patologia infiammazione e il calore può aggravarla. Dopo 3 settimane il terapista rivaluta il paziente. Se c'è qualche miglioramento, ma il problema non è ancora risolto, il paziente può continuare il programma per altre 3 settimane o più. Se non c'è alcun miglioramento, il chirurgo può decidere di provare con l'intervento chirurgico. Se il problema si è risolto, il paziente comincia gradualmente a riprendere le attività normali di presa ed inizia a fare attivamente il pugno. E'importante non compiere attività o usare apparecchi che richiedano una presa fortissima, come la plastilina terapeutica o gli apparecchi per esercitare la presa. Ci sono alcune precauzioni da tener presente, sia nel paziente che ha eseguito la rieducazione, sia nel paziente che presenta il rischio di sviluppare il dito a scatto. E'importante controllare le modalità di esercizio dei pazienti a rischio di dito a scatto: il paziente deve imparare a fare il pugno normalmente, flettendo prima le IF e poi le MF, evitando di flettere prima le MF e poi le IF. Questi pazienti non debbono eseguire molte attività di presa forte mantenuta a lungo, né attività di presa ripetuta. Chi sono i pazienti a rischio di dito a scatto? Oltre ai pazienti con artrosi o di età avanzata o con tenosinoviti di altra natura o con una storia di dito a scatto, sono a rischio anche i diabetici e quelli con disturbi vascolari; i pazienti che non seguono bene le istruzioni del rieducatore (cioè di non superare un dato numero di ripetizioni), e quelli che dopo un trauma alla mano, con molto edema e dolore, hanno difficoltà alla flessione delle IF, ma pochi problemi alla flessione delle MF. Non tutti questi pazienti sviluppano un dito a scatto, ma il terapista deve rimanere vigile ed osservare il paziente per cogliere segni di pericolo. E' un problema più facile da prevenire che da risolvere.

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DITO A SCATTO

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